Сан.обработка______________________________________
Осмотр на педикулёз________________________________
Tbs_______________________________________________
ВИЧ______________________________________________
HCV+HbsAg_______________________________________
Стул______________________________________________
Акушерка_________________________________________
	Код формы по ОКУД 
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Форма N 096/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030

	
                наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ № ________

Фамилия, И., О. ______________________________________________________ Возраст ________ лет.

Поступила "_______" ___________ 20______ г.            Группа крови _________________ Гемоглобин ____________

__________ час._________     мин.
Проведено койко-дней ___________________________ 
 Палата № ___________________________  	Резус-принадлежность ___________________________
Титр антител ___________________________________
Аллергические реакции __________________________
RW-отр. _______________________________________
Исследование на гонорею ________________________
________________________________________________	

 Кем направлена _________________________________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________________
Адрес ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________ телефон _____________________
Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ____________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз __________________ Наименование консультации __________________________________
Диагноз при поступлении __________________________________________________________________
Диагноз клинический ______________________________________________________________________
Диагноз заключительный ___________________________________________________________________
Осложнения в родах, после родов ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Название операций и пособий _______________________________________________________________
Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ________ см. Вес __________ Т °__________
Которая беременность ______ роды ___________
Последняя менструация _____________________
Первое шевеление плода _____________________
D. Sp ____________ D. Cr ____________________
D. Tr _____________________________________
Таз: c. ext ___________ c. giag ________________
T. vera ____________________________________
Окружность живота см. _____________________
Высота дна матки см. _______________________
Положение плода, позиция и вид ______________
Сердцебиение плода, место, 
число ударов_______________________________
___________________________________________
Предлежащая часть _________________________
Где находится ______________________________
Родовая деятельность _______________________
Предполагаемый вес плода ___________________

Врач __________________________________

Акушерка ______________________________	Течение родов
Схватки начались ___________________________

Воды отошли _______________________________

Качество и количество вод ____________________

Полное открытие ____________________________

Начало потуг _______________________________

Ребенок родился ____________________________

Первый _____________ дата ___ час ____ мин. ___

Живой,  мертвый,   головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Пол ________ масса (вес)____________ рост _____

Окружность головки _______ см, груди ______ см.

Второй _____________ дата ____час ____мин.____

Живой,  мертвый,   головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Пол ___________ масса (вес)_________ рост _____

Окружность головки _______ см, груди ______ см.
	
Профилактика гонобленореи новорожденного произведена (чем)_____________________________
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________ баллов
Послед выделился: самостоятельно, удален рукою,  применен прием ___________________ через _____ час. ____ мин. _____
Детское место  целое,  под сомнением     
______________________________________________ 
______________________________________________ 
Оболочки все, под сомнением ____________________ 
______________________________________________ 
Пуповина: длина _____________ см,
Обвитие вокруг ________________________________ особенности ___________________________________
Кровопотеря в родах _________________________ мл 
АНАМНЕЗ
Общие заболевания_____________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
  Менструация: с __________ лет 
Начало половой жизни с _______ лет Гинекологические заболевания____________________ 
_______________________________________________ 
Предыдущие беременности (даты родов,      
абортов, осложнения,  оперативные -       
пособия, масса (вес) новорожденных) ______________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     
Сколько детей живых ___________________________ 
мертворожденных _____________________________
умерло _______________________________________	Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное
обезболивание: чем ______________________________ 
_______________________________________________
_______________________________________________ 
эффект  полный,   частичный, без эффекта               (подчеркнуть).
Безводный период______________________________ 
Продолжительность родов:
Общая ___________ I период _____________
II период _________ III период _________
Приняла  ребенка  (акушерка, врач)________________ 
_______________________________________________ 
Послед осматривал ______________________
Дежурный врач __________________________
Акушерка _______________________________
Течение и осложнения настоящей беременности _____ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Состояние при поступлении_______________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Данные наружного осмотра:______________________ 
______________________________________________________________________________________________
Сердце ________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Пульс _________________________________________
АД            на правой руке _________________________
                  на левой руке __________________________
Органы дыхания ________________________________
Органы пищеварения ____________________________ 
_______________________________________________ 
Мочевая система ________________________________ 
_______________________________________________ 
Моча при кипячении ____________________________ 
_______________________________________________ 

Подпись ________________________________

	

                                         

                                                   
Вкладной лист 
к медицинской карте стационарного больного

СНИЛС		
Страховая компания	
Серия	Номер	
Договор	
Паспорт выдан		
Дата выдачи	Серия	Номер	Роспись больного	
		Дата	Роспись акуш.	

Движение по отделениям

Отделение патологии		Родовое отделение	
Дата поступления			Дата поступления		
Дата выписки			Дата выписки		
Койко-дни			Койко-дни		
Основной диагноз			Основной диагноз		
КСГ			КСГ		
Сопутствующие заболевания			Сопутствующие заболевания		
Осложнения 			Операции: 		
Коды врачей 			•	Плановая		
Палата интенсивной терапии		•	Экстренная		
Дата поступления			Осложнения 		
Дата выписки			Вид анестезии		
Койко-дни			Коды врачей:		
Основной диагноз			•	роды		
КСГ			•	послеродов		
Сопутствующие заболевания				
Осложнения 				
Коды врачей 				

Заключительный диагноз_______________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Заведующий отделением_________________________________________________
ШКАЛА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВЕННЫХ ПРИЗНАКОВ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ (УКЛ)

Обследование до госпитализации                                              Да                   Нет          Экстренно	
ОБСЛЕДОВАНИЕ	Своевременность	Адекватность	
•	не проведено	0	0	
•	проведено с задержкой и не полностью (отразилось на постановку диагноза)	0,25	0,25	
•	проведено несвоевременно и наполовину	0,5	0,5	
•	проведено почти своевременно и полностью	0,75	0,75	
•	проведено своевременно и полностью	1,0	1,0	
ДИАГНОЗ	Своевременность	Адекватность	
•	поставлен неправильно	0	0	
•	поставлен с задержкой и не соответствует данным обследования (отразилось на лечении)	0,25	0,25	
•	поставлен несвоевременно и недостаточно обоснован	0,5	0,5	
•	поставлен почти своевременно, но не правильно сформулирован	0,75	0,75	
•	поставлен своевременно и обоснованно	1,0	1,0	
ЛЕЧЕНИЕ	Своевременность	Адекватность	
•	лечение не назначено	0	0	
•	проведено с задержкой или не полностью (отразилось на исходе)	0,25	0,25	
•	проведено несвоевременно и не полностью	0,5	0,5	
•	проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций	0,75	0,75	
•	проведено своевременно и правильно	1,0	1,0	
БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ	
•	выдан необоснованно или не выдан при показаниях	0,25		
•	продлен не обоснованно	0,25		
•	сроки временной нетрудоспособности занижены или завышены	0,5		
•	выдан и продлён обоснованно	1,0		
ДОКУМЕНТАЦИЯ	
•	неудовлетворительная	0,5		
•	удовлетворительная	0,75		
•	хорошая	1,0		
ДОСТИГНУТЫЙ РЕЗУЛЬТАТ	
•	не достигнут по вине врача	0		
•	не достигнут по независящим от врача причинам (отсутствие талонов на обследование и медикаментов )	0,25		
•	достигнут частично или не достигнут в связи с особенностями течения заболевания	0,5		
•	достигнут практически	0,75		
•	достигнут полностью	1,0		

                             

Группы риска по возникновению 
гнойно-септической заболеваемости

1	Возраст женщины:
- до 20 лет
- старше 28 лет

1б
2б	
2	Социальное положение
- вне брака
	
1б	
3	Гинекологический анамнез:
- хронические гнойно-септические заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит)
- хронические гнойно-септические заболевания шейки матки, влагалища, бартолиниевых желез (кольпиты, эндоцервициты, бартолиниты, кисты, полипоз, эрожия ш/м, кандиломатоз)
- гарднерелез, уреоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз
- хронические гнойно-септические заболевания придатков матки (аднекситы, кисты яичников)
- хирургические гинекологические вмешательства (внематочная беременность, апоплексия яичников, удаление кист, ДЭК ш/м, выскабливание полости матки, введение ВМС)
- раннее начало половой жизни
- гнойно-септические осложнения после гинекологических операций
- фибромиома матки
	
6б
5б

5б
4б

4б

3б
2б	
4	Акушерский анамнез:
- мед.аборты перед первыми родами
- выкидыши
- замершая беременность
-ЭКО
- гнойно-септические осложнения после предыдущих родов, абортов
	
1б
2б
2б
3б
4б	
5	Экстрагенитальные очаги хронической инфекции:
- хр. пиелонефрит
- дерматит
	
2б
1б	
6	Другие экстрагенитальные заболевания:
- ожирение
- дефицит веса
- заболевание почек (МКБ, нефроптоз, операции на почках)
- аппедэктомия во время данной беременности
- гипертоническая болезнь, НЦД,ССЗ
- анемия средней степени, тяжёлая
- варикозная болезнь 

4б
3б
2б
2б
1б
2б
1б	
7	Гнойно-септические заболевания во время данной беременности:
- кольпиты, бартолинит
- ОРЗ, грипп, бронхит, трахеит, отит, цистит, фарингит, тонзиллит (остр. или обострение хронических заболеваний)
- гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита
- дерматит

5б
2б

3б
1б	
8	Осложнения данной беременности:
- угроза прерывания беременности
- маловодие
- ХФПН,СЗРП
- УЗИ признаки в/у инфекции (гипертрофия плаценты, взвесь в около плодных водах и т.д.)
- многоводие
- крупный плод
- водянка, нефропатия I ст.
- нефропатия II, III степени
- предлежание плаценты
- отслойка нормально расположенной плаценты
	
6б
5б
4б
3б

2б
2б
2б
3б
3б
4б
	
9	Осложнения данных родов:
- преждевременные роды
- запоздалые роды
- дискоординация, слабость родовой деятельности
- дородовое, раннее излитие вод
- длительный безводный период (10 часов и более)
- затяжные роды (10 часов и более)
- разрывы шейки матки Iст.
- разрывы шейки матки II, III ст.
- разрывы влагалища
- эпизиотомия
- разрывы промежности, обширные эпизиотомии (более 4мм)
- дефект последа, плотное прикрепление последа 
- кровотечения
- многоплодные воды
- врожденный везикулопустулез
- аномалии в/у развития новорождённого
- геморрой
	
7б
1б
6б
4б
6б
6б
2б
4б
4б
2б
5б
5б
4б
4б
7б
8б
1б	
10	Операции при родоразрешении:
- ампутация матки
- кесарево сечение
- акушерские щипцы
- ревизия полости матки
- ушивание шейки матки
- ушивание влагалища
- ушивание промежности
- вакуум-аспирация содержимого матки
- консервативная миомэктомия 
	
8б
10б
9б
5б
2б
4б
5б
3б
2б	

Низкая степень риска :                                   5 -10 б.
Средняя степень риска :                              11 – 20 б.
   Высокая степень риска :                             более 20 б.

Дата «_______»__________________20____г.                            Время______________________________________

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Жалобы:_______________________________________________________________________________ 
В анамнезе: Гепатит_______________, Туберкулёз_______________, Вен.заболевание_____________ 
Лекарственная аллергия______________________, Гемотрансфузия_____________________________ 
Гинекологические заболевания____________________________________________________________ 
Родов_________, осложнения_____________________________________________________________ 
Мед.абортов_________, Выкидышей_________, осложнения___________________________________  
Перенесённые заболевания________________________________________________________________ 
__________________________Операции, травмы______________________________________________ 
Течение данной беременности____________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Срок родов: по mensis -___________(__________нед.бер), по УЗИ - ____________(__________нед.бер),
По шевелению - ____________(__________нед.бер), по первой явке - __________(__________нед.бер),
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Питания сниженного, умеренного, повышенного. Кожные покровы нормальной окраски, бледные, чистые_______________________________________
Лимфоузлы_____________увеличены________________. Отёки_________________________________ 
пульс _________уд.в мин. АД___________(D)__________(S)мм.рт.ст. В лёгких везикулярное дыхание.
Сердце: тоны ясные, приглушенные, ритмичные. Печень, селезёнка______________________________ 
Симптом поколачивания__________ с обеих сторон. Мочеиспускание _________Стул______________ 
Живот увеличен за счёт беременной матки. ОЖ___________________см., ВДМ________________см.,
Матка в нормотонусе, в тонусе, безболезненная, болезненная___________________________________ 
Родовая деятельность_____________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ Положение плода продольное, поперечное, косое. Предлежит головка, ягодицы, ножки плода : подвижны, прижаты ко-над входом в м-таз; в полости: малым, большим сегментом; на тазовом дне. Серцебиение плода______уд.в мин. ясное, приглушено, глухое, ритмичное, аритмичное, не выслуш.
Таз ___-____-_____-_____Вес плода_______________________________________________________ 
Время______________Влагалищное исследование: в родах_________, без вод____________________ 
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое, ёмкое. Шейка матки центрирована, отклонена, сглажена; мягкая, плотная, частично размягчена, уплотнена в области вн зева; укорочена до ____см. Цервикальный канал закрыт, пропускает кончик пальца, _______см; открытие маточного зева________см.________________________________________________________________________ 
Плодный пузырь________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________ 
Предлежащая часть:  не  определяется, головка, ягодицы, ножки плода: подвижны, прижаты ко-над входом в м-таз; S-шов, межвертельная линия_______________________________________________ 
Экзостозы__________Мыс________достижим__________________выделения____________________ 

Диагноз: Беременность_________________________, нед.______________________________________ 
Роды___________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ведения:____________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист наблюдений в родах

Дата	Часы	А.Д.	с-б	Схватки 	

					

					

					

					

					

					

Оценка тяжести нефропатии в баллах

Симптомы	Оценка, баллы	Состояние беременной в момент осмотра	
	0	1	2	3	Дата	
								
					Время 	
								
Отёки	Нет	На голенях или патологическая прибавка массы тела	На голенях, на передней брюшной стенке	генерализованные				
Протеинурия 
(g/1)	Нет	0,033 – 0,132	0,132 – 1,0	1,0 и более				
Систолическое
АД	Ниже
130	130-150	150-170	170 и выше				
Диастолическое 
АД	До 85	85-90	90-110	110 и выше				
Срок беременности при котором диагностирован токсикоз (нед.)	Нет	36-40
или в родах	35-30	24-30 и раньше				
Гипотрофия плода	Нет	Нет	Отставание на 1-2 недели	Отставание на 3 недели и более				
Фоновые заболевания	Нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания  до и во время беременности				
Суммарная оценка в баллах				
Легкая-7баллов и меньше. Средняя -8-11баллов. Тяжёлая -12 баллов и более				
Врач 				

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Дата	
Общее        
состояние	Состояние 
молочных 
желез	Высота 
дна  
матки	
Лохии	Функция	
Назначения	
					мочевого
пузыря	кишеч-
ника		
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								

								

								

								

								

Числа месяца																													
День 
пребывания																													
Д	П	t°	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	
40	120	41°

																															
35	110	40° 

																															
30	100	39° 

																															
25	90	38° 

																															
20	80	37° 

																															
16	70	36°

																															
11	60	35°

																															

															

    Состояние при выписке, переводе ________________________________________________________________________________________
    Выдан листок нетрудоспособности №_________ с __________________ по ____________________ 20 .. г.
    Новорожденный ____________ выписан ________________ 20 .. г., умер _____________________ 20.. г.
                    		  пол               		  дата                         			 дата
    _______________________________________________________________________________________________________________________
    Мертворожденный (подчеркнуть)           час. ___________________ мин. ______________________
    Переведен куда и когда ________________________________________________________________________________________________
Телефонограмму (извещение) в женскую консультацию_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________________________ 
Фамилия, месяц, число 

Принял_____________________________________________________________________________________________