Министерство здравоохранения РФ                                                                                                              форма N 003
    ____________________________            	
      наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного

Дата и время поступления _________________________________________________________
Дата и время выписки _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N __________________________________________
Переведен в отделение ____________________________________________________________
Проведено койко-дней _____________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                 (подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность ______________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
      название препарата, характер побочного действия
__________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
________________________________________ 2. Пол __________________________________
3. Возраст _________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                             до 1 месяца - дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________
__________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
__________________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _________________________________________
__________________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского
__________________________________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
__________________________________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет
   через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения травмы;
   госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________
  Диагноз клинический                                      │  Дата установления
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
___________________________________________________________│______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у

11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.
13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и
послеоперационные осложнения.
Название операции	Дата, час	Метод обезболивания 	Осложнения	
1.               				
2.               				
3.               				

Оперировал ________________________________
14. Другие виды лечения __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
                         (указать)
   для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.  Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое учреждение ______________________ _______________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица, родильница.
17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена, временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _____________________________________
__________________________________________________________________________________
19. Особые отметки _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

      Лечащий врач						Зав. отделением
__________________________________          ______________________________________
         подпись                            					подпись

стр. 3 ф. N 003/у

                           ЗАПИСЬ ВРАЧА
                         приемного покоя

стр. 4 ф. N 003/у

                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
       патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. N 003/у

Даты	ДНЕВНИК	

		

стр. 6 ф. N 003/у

    Карта N _______________         ______________________________________________
                                    				Ф., И., О. больного, N палаты

ЭПИКРИЗ

                   

Подпись врача ______________________

стр. 7 ф. N 003/у

Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз
а) основной: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: ________________________________________________________________

Подпись врача _____________________